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  • 发文机构:阿里地区医疗保障局
  • 名 称:【政策解读】“门诊共济”政策,你了解多少?
  • 公文种类 :其他
  • 发布日期:2024-05-06
【政策解读】“门诊共济”政策,你了解多少?
文章来源: 发布日期:2024-05-06 浏览:

一、“门诊共济”政策适用的人群?

我区职工医保全体参保人员。

二、“门诊共济”保障范围有哪些?

在定点医疗机构门诊就医,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用,包括:药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用。

三、“门诊共济”中的统筹待遇标准有哪些?

1.起付标准

在职人员普通门诊统筹年度累计起付标准为200元,退休人员起付标准为140元。

2.报销比例

参保人员在定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用:一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例在职人员分别为80%、70%、60%;退休人员分别为90%、80%、70%。

3.最高支付限额

普通门诊统筹一个自然年度内累计最高支付限额每人每年5000元。

4.门诊检查、治疗费用报销

职工医保参保人员因住院或认定门诊特殊病前7天符合规定的门诊检查、治疗费用,纳入住院或门诊特殊病费用报销。

5.发挥定点零售药店便民、可及的作用

参保人员在定点医疗机构就医、并持外配处方在符合条件的定点零售药店购药和配药的费用纳入普通门诊统筹结算报销范围。

四、个人账户如何实现“家庭共享”?

线上线下办理

(1)西藏医保(小程序)→服务→我要办→个人账户家庭共享。

(2)国家医保服务平台→在线办理→亲情账户。

(3)线下服务窗口(地址):阿里地区行政审批和便民服务局政务服务大厅医保专区;各县医保局经办窗口。

五、“门诊共济”实施后,对参保职工待遇有哪些主要提升?

1.普通门诊就医有保障。符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金报销范围。

2.个人账户家庭共享。一是参保人员个人帐户用于支付本人及其配偶、父母、子女等近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,也可支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。二是可用于共享人员缴纳参加城乡居民医疗保险和长期护理保险的保险费。三是参保人员家庭共享个人帐户为本人配偶、父母、子女等近亲属提供共享权限,共享支付后本人余额须高于3000元以上。四是参保人员个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

六、“门诊共济”实施后对个人账户有何影响?

“门诊共济”政策实施后,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,按照本人参保缴费基数的2%计入。退休人员继续执行不缴纳医保费用政策,退休人员个人账户由统筹基金按每人每年3600元定额划入。

七、如何使用个人账户缴纳共享人员城乡居民保险的保险费?

实现个人账户共济绑定后,参保职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的保险费,参保职工可通过“西藏医保”微信小程序→服务→我要办→居民代缴,用个人账户资金为其缴纳,也可直接到线下服务窗口办理。